記 入 例

様式１
（主治医→校長）

徳島県立徳島聴覚支援学校長　殿

医療的ケア主治医指示書（新規用・継続用）

　保護者から依頼がありました幼児児童生徒の医療的ケアに関する主治医としての意見は，次の
とおりです。

　１　　　　　　部　　　　年（組）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　

２診断名　　○○○○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご記入お願いします　　　　

下記の該当する　　　欄にチェックしてください

　３学校で対応可能な医療的ケアの内容と範囲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療的ケア名	
具体的内容および範囲，薬剤名	
実施条件，留意事項	

	

レ 与薬
	
学校で服薬する薬を，御記入ください

・別紙参照
・臨時薬は適宜処方
・薬剤名等は処方箋，薬剤情報提供書，お薬手帳のとおり。	

・変更時は処方箋控えを
もって与薬欄を変更する。

　		

レ 坐薬の挿入	
けいれん発作または熱が37．5℃以上の時
ダｲｱｯﾌﾟ　１０mg　1個　挿肛　

		

レ 吸引	
口腔内・鼻腔内	
・鼻水や痰が多い時		

レ 吸入	

レ 経管栄養	
経鼻or胃瘻ｶﾃｰﾃﾙから注入
ｴﾝｼｭｱ・ﾘｷｯﾄﾞ100mｌ＋白湯50mlをl/回
	ｴﾝｼｭｱ・ﾘｷｯﾄ量ﾞ・水分量の変更は保護者の依頼どおり		

レ 気管切開部ケア

レ 酸素療法	

レ 導尿介助

レ 緊急時の対応	
発作が，○分以上続くようであれば，ﾀﾞｲｱｯﾌﾟ座薬○mg入れて，○○病院に救急搬送する。
	
・校外学習の与薬等につ
いては，保護者の指示どおり

レ その他   		

	
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　  月　  日 
　
                              　　　　 医療機関名　　            　　　　　　　　　　

                               　　　　主治医氏名　　          　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　
ご記入お願いします　　　　 電話番号　△△△（　△△△△　）△△△△